Έννοια και επιδημιολογία

     Εκτός από τις λοιμώδεις γνωστής αιτιολογίας εντεροπάθειες, υπάρχει μια ομάδα διαταραχών του γαστρεντερικού συστήματος, που επηρεάζει κυρίως το λεπτό έντερο ατόμων που ζουν κατά κύριο λόγο ( και λιγότερο συχνά που επισκέπτονται ή επιστρέφουν από ) τις αναπτυσσόμενες χώρες και συνήθως σε τροπικές περιοχές. Οι διαταραχές αυτές ποικίλουν από ασυμπτωματικές ή ολιγοσυμπτωματικές δομικές και/ή λειτουργικές ανωμαλίες του εντερικού βλεννογόνου ( τροπική εντεροπάθεια ), έως την πλήρως συμπτωματική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών, διατροφικές ανεπάρκειες και μια εμφάνιση του εντερικού βλεννογόνου που ομοιάζει αυτήν της κοιλιοκάκης ( τροπική κοιλιοκάκη ). Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η τροπική εντεροπάθεια και η τροπική κοιλιοκάκη πιθανόν να αποτελούν τα δυο άκρα του ίδιου κλινικού και παθολογικού φάσματος, αν και κάτι τέτοιο δεν έχει ακόμα αποδειχτεί.
     Η επιδημιολογική κατανομή και των δυο καταστάσεων αποτελεί ένα από τα επιχειρήματα έναντι της άποψης αυτής. Η τροπική εντεροπάθεια έχει ανιχνευτεί στις περισσότερες τροπικές περιοχές της Ασίας, της Αφρικής, της Μέσης Ανατολής, της Καραϊβικής και της Κεντρικής και Νότιας Αμερικής. Η τροπική κοιλιοκάκη, ωστόσο, παρουσιάζει περισσότερο περιορισμένη γεωγραφική κατανομή, εμφανιζόμενη στη Νότιο-Ανατολική Ασία, στην Καραϊβική και σε μικρότερο βαθμό στην Κεντρική και Νότια Αμερική. Δεν έχει σχεδόν ποτέ παρουσιαστεί στην Αφρική.

Παθολογία και κλινική σχετικότητα

     Η τροπική εντεροπάθεια χαρακτηρίζεται από κάποιου βαθμού ελάττωση του ύψους των εντερικών λαχνών, η οποία συνήθως σχετίζεται με υπερπλασία των εντερικών κρυπτών. Το γεγονός αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση της απορροφητικής επιφάνειας, την κυτταρική διήθηση της βασικής μεμβράνης, καθώς και εντερικές μεταβολές στα εντεροκύτταρα. Η κλινική υποχώρηση της τροπικής εντεροπάθειας είναι συνήθως ήπια και για το λόγο αυτό υποστηρίζεται ότι κάτι τέτοιο μπορεί να θεωρηθεί ως μια «φυσιολογική κατάσταση» για τα άτομα τα οποία ζουν στις τροπικές αυτές περιοχές.
     Αντίθετα με την τροπική εντεροπάθεια, η τροπική κοιλιοκάκη ορίζεται καλύτερα ως κλινική οντότητα. Η τροπική κοιλιοκάκη αποτελεί ένα σύνδρομο χρόνιας διάρροιας, η οποία συχνά σχετίζεται με στεατόρροια, ανορεξία, κράμπες στην κοιλιακή χώρα και μετεωρισμό, απώλεια βάρους, μεγαλοβλαστική αναιμία και οίδημα. Μπορεί να εμφανιστεί σε επιδημίες, οπότε η νόσος ξεκινά ως μια αιφνίδια υδαρής διάρροια με πυρετό και κακουχία, η οποία εξελίσσεται σε χρόνια κατάσταση. Όταν η κατάσταση αυτή έχει παραμείνει για αρκετούς μήνες ή ακόμα και χρόνια, η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται κυρίως από διατροφικές ανεπάρκειες, ορισμένες φορές απουσία διάρροιας.
     Οι ιστοπαθολογικές μεταβολές στην τροπική κοιλιοκάκη ποικίλουν σε ένταση, ανάλογα με τη διάρκεια και τη βαρύτητα της νόσου. Στις καλά εδραιωμένες περιπτώσεις, η ιστολογία του λεπτού εντέρου ομοιάζει σε μεγάλο βαθμό με αυτήν της κοιλιοκάκης. Στην πραγματικότητα, η κοιλιοκάκη ήταν γνωστή παλαιοτερα ως μη-τροπική κοιλιοκάκη. Οι βαριές καταστάσεις πιθανόν να προκαλούν επίσης χρόνια ατροφική γαστρίτιδα ( η οποία οδηγεί σε δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β12 λόγο απουσίας του ενδογενούς παράγοντα ), καθώς και μεταβολές στο βλεννογόνο του παχεος εντέρου, οι οποίες ομοιάζουν με αυτές του λεπτού εντέρου και οι οποίες οδηγούν σε ελάττωση της απορρόφησης νερού και νατρίου.

Παθογένεια

     Η τροπική εντεροπάθεια αποτελεί μια επίκτητη κατάσταση, δεδομένου ότι τα νεογέννητα βρέφη στις αναπτυσσόμενες χώρες εμφανίζουν εντερικές λάχνες ίσου μήκους με αυτές των βρεφών των δυτικών χωρών. Οι εντερικές ανωμαλίες αρχίζουν να εμφανίζονται μεταξύ της ηλικίας των τεσσάρων και έξι μηνών και πιθανόν να οφείλονται σε ένα σχετικά εχθρικό για το γαστρεντερικό σύστημα περιβάλλον, το οποίο δημιουργείται μετά τον απογαλακτισμό. Οι πιο ευλογοφανείς περιβαλλοντικοί παράγοντες είναι είτε η εντερική λοίμωξη και /ή η αυξημένη ανάπτυξη βακτηριδίων ή κάποια διατροφική ανεπάρκεια. Ωστόσο, μελέτες σε άτομα τα οποία προέρχονταν από τις Βρετανικές Ινδίες και την Καραϊβική και τα οποία ζούσαν στη μεγάλη Βρετανία για πάνω από 30 χρόνια, έδειξαν ότι οι εντερικές ανωμαλίες παρέμεναν, υποδηλώνοντας έτσι μια πιθανή γενετική προδιάθεση ανάπτυξης της νόσου αυτής.
     Όπως συμβαίνει και στην τροπική εντεροπάθεια, το αίτιο της τροπικής κοιλιοκάκης δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί, αν και φαίνεται να υπάρχει συμμετοχή διατροφικών και λοιμογόνων μηχανισμών. Έχει προταθεί ότι ο αποικισμός του λεπτού εντέρου, τόσο από αερόβια όσο και από αναερόβια βακτηρίδια, κατέχει σημαντικό ρόλο, αν και είναι πιθανόν κάποια συμμετοχή να έχουν και οι λοιμώξεις με πρωτόζωα όπως οι cryptosporidium parvum, isispora belli, blastocystis hominis, cyclospora cayetaneusis. Η αρχική λοιμογόνος βλάβη είναι πιθανόν να προκαλεί ορμονικές και λειτουργικές ανωμαλίες στο έντερο, οι οποίες με τη σειρά τους θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε ενεργό έκκριση νερού και ηλεκτρολυτών και δυσχέρεια στην κινητικότητα του εντέρου, διαιωνίζοντας έτσι τη νόσο.

Αντιμετώπιση

     Η διόρθωση της διαταραχής του ισοζυγίου νερού και ηλεκτρολυτών, καθώς και η διατροφική αποκατάσταση αποτελούν τις βασικές αρχές της πρώιμης αντιμετώπισης των περιστατικών τροπικής κοιλιοκάκης. Στην πραγματικότητα, η διατροφική παρέμβαση από μόνη της είναι ο παράγοντας που έχει οδηγήσει στην δραματική μείωση της θνησιμότητας των επιδημικών επεισοδίων τροπικής κοιλιοκάκης στη Νότια Ινδία. Η έγκαιρη χορήγηση συμπληρωμάτων φυλλικού οξέος και σιδήρου από το στόμα, καθώς και η παρεντερική χορήγηση βιταμίνης Β12, οδηγούν στην ταχεία αποκατάσταση της αναιμίας και στη σημαντική ανάκτηση της όρεξης.
     Συγκεκριμένη φαρμακολογική θεραπεία για την τροπική κοιλιοκάκη δεν υπάρχει, αν και συστήνεται η μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών ευρέου φάσματος ( όπως τετρακυκλίνη 250 mg τέσσερις φορές την ημέρα, για τέσσερις εβδομάδες έως και αρκετούς μήνες ). Ωστόσο, η υποκλινική δυσαπορρόφηση παραμένει σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών, πολλά χρόνια μετά την φαινομενική θεραπεία με τη χορήγηση τετρακυκλινών.
     Η καλύτερη θεραπεία είναι η χορήγηση δίαιτας η οποία είναι διατροφικά πλήρης και ιδιαίτερα υψηλή σε πρωτεΐνη, φτωχή σε λίπη, πλούσια σε βιταμίνες και κυρίως σε φυλλικό οξύ ( 15 mg/ημέρα ενδομυικώς στην αρχή, και αργότερα 5 mg/ημέρα από το στόμα ), υδατοδιαλυτή βιταμίνη Κ και αντιβιοτικά. Πιθανόν να απαιτείται σίδηρος και βιταμίνη Β12 καθώς και φαρμακευτική αντιμετώπιση των βλαπτικών εντερικών παρασίτων.

Βιβλιογραφία
 Farthing MJG. Tropical malabsorption and tropical diarrhea
 Fine Kd, Meyer RL, Lee EL. The prevalence and causes of chronic diarrhea in patients with celiac sprue treated with a gluten-free diet
 Gray Gm. Persistence of diarrhea in treated celiac sprue: refractory disease or another organs’ malfunction?
 Maki M, Collin R. celiac disease
 Myrray Ja. The widening spectrum of celiac disease

Άρθρα του ίδιου συντάκτη